1. Dane obiektu - Miejscowość (obowiązkowe)*:

1.1. Ulica (obowiązkowe)*:

1.2. Nr budynku/Nr lokalu (obowiązkowe)*:

2. Typ budynku : jednolokalowy wielolokalowy

2.1. Typ budynku: mieszkalny mieszkalno – usługowy usługowy

3. Powierzchnia ogrzewania (bud./lok. - m2):

4. Rodzaj ogrzewania stos. w lokalu/budynku (istn. źródło ciepła): ogrzewanie na paliwo stałe ogrzewanie olejowe ogrzewanie gazowe ogrzewanie elektryczne pompa ciepła brak ogrzewania inne źródło

4.1. Inne źródło ogrzewania (jakie?):

Uwaga! Punkt 5 i 6 wypełnij tylko w przypadku zaznaczenia powyżej pola “ogrzewanie na paliwo stałe”. W innym przypadku pozostaw zaznaczone pole "nie dotyczy".

5.1. Indywidualny piec C.O.: nie dotyczy do 5 lat od 5-10 lat powyżej 10 lat

5.1.1. Indywidualny piec C.O. (ilość sztuk):

5.1.2. Indywidualny piec C.O. (parametry): nie dotyczy zasilane ręczne kotły pozaklasowe zasilanie ręczne, kotły – klasa 3 zasilanie ręczne, kotły – klasa 4 zasilanie ręczne, kotły – klasa 5 zasilanie ręczne, kotły – ecodesign zasilanie automatyczne kotły pozaklasowe zasilanie automatyczne kotły – klasa 3 zasilanie automatyczne kotły – klasa 4 zasilanie automatyczne kotły – klasa 5 zasilanie automatyczne kotły – ecodesign

5.2. Piec kaflowy: nie dotyczy do 5 lat od 5-10 lat powyżej 10 lat

5.2.1. Piec kaflowy (ilość sztuk):

5.3. Kominek (parametry): nie dotyczy sprawność cieplna powyżej 80% sprawność cieplna poniżej 80% wyposażony w urządzenie redukujące emisję spełniający wymagania ekoprojektu

5.4. Inne źródła ciepła (np. trzon kuchenny, koza): nie dotyczy do 5 lat od 5-10 lat powyżej 10 lat

5.4.1. Inne (ilość sztuk):

5.4.2. Inne (parametry): nie dotyczy sprawność cieplna powyżej 80% sprawność cieplna poniżej 80% wyposażony w urządzenie redukujące emisję spełniający wymagania ekoprojektu

Uwaga! Punkt 5 i 6 wypełnij tylko w przypadku zaznaczenia powyżej pola “ogrzewanie na paliwo stałe”. W innym przypadku pozostaw zaznaczone pole "nie dotyczy".

6. Rodzaj paliwa stałego: nie dotyczy węgiel ekogroszek biomasa/drewno inne paliwa stałe

7. Zastosowane odnawialne źródła energii: nie wiem tak nie

7.1. Rodzaj zastosowanego odnawialnego źródła energii: nie dotyczy kolektory słoneczne pompa ciepła fotowoltaika inne

7.2. Inne zastosowane źródła energii (jakie?):

8. Czy w budynku została przeprowadzona termomodernizacja: nie wiem tak nie

8.1. Rodzaj przeprowadzonej termomodernizacji : nie dotyczy ocieplenie ścian ocieplenie dachu ocieplenie stropu wymiana okien wymiana drzwi

9. Czy w budynku planowana jest termomodenizacja: nie wiem tak nie

9.1. Rodzaj planowanej przeprowadzonej termomodernizacji : nie dotyczy ocieplenie ścian ocieplenie dachu ocieplenie stropu wymiana okien wymiana drzwi

9.2. Rok planowanej termomodernizacji:

10. Planowane odnawialne źródła energii: nie wiem tak nie

10.1. Rodzaj planowanych odnawialnych źródeł energii : nie dotyczy kolektory słoneczne pompa ciepła fotowoltaika inne

10.1.1. Rok planowanej modernizacji na odnawialne źródeł energii:

11. Czy w budynku/lokalu planuje się przeprowadzenie modernizacji źródła ciepła?: nie wiem tak nie

11.1. Planuje się wymianę systemu grzewczego na: nie dotyczy ogrzewanie gazowe ogrzewanie olejowe ogrzewanie na paliwo stałe ecodesign ogrzewanie elektryczne pompa ciepła inne (jakie?)

11.2. Inne rodzaje planowanego systemu grzewczego (jakie?):

11.2.1. Rok planowanej modenizacji systemu grzewczego:

12. Źródło pozyskania danych: właściciel/lokator zarządca inne

12.1. Inne źródło pozyskania danych (jakie?):